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      索引號: 001003148/2023-00143 主題分類(lèi): 醫保
      發(fā)布機構: 省醫保局 成文日期: 2023-08-11
      統一編號: ZJSP73-2023-0003 有效性: 有效
      文  號: 浙醫保聯(lián)發(fā)〔2023〕10號
      浙江省醫療保障局 浙江省財政廳關(guān)于印發(fā)浙江省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實(shí)施辦法的通知

      信息來(lái)源:省醫保局?瀏覽次數: 發(fā)布日期:2023-09-04


      各市、縣(市、區)醫療保障局、財政局:

      為進(jìn)一步適應醫?;鸨O管新形勢,持續強化社會(huì )監督作用,根據國家有關(guān)規定,省醫療保障局、財政廳聯(lián)合制定了《浙江省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實(shí)施辦法》,現印發(fā)給你們,請認真貫徹執行。

      (此頁(yè)無(wú)正文)

      浙江省醫療保障局          浙江省財政廳

      2023年8月11日

      (主動(dòng)公開(kāi))


      浙江省違法違規使用醫療保障基金

      舉報獎勵實(shí)施辦法

      第一章  總  則

      第一條為了鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為,動(dòng)員社會(huì )力量參與醫療保障基金監督,維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益,根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《社會(huì )救助暫行辦法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規、規章以及國家醫療保障局、財政部制定的《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》(醫保辦發(fā)〔2022〕22號)有關(guān)規定,結合本省實(shí)際,制定本實(shí)施辦法。

      第二條舉報人向醫療保障行政部門(mén)反映涉嫌違法違規使用基本醫療保險(含生育保險)基金、大病保險資金、醫療救助基金等醫療保障基金行為并提供相關(guān)線(xiàn)索,經(jīng)查證屬實(shí)應予獎勵的,適用本辦法。

      醫療保障行政部門(mén)委托醫療保障經(jīng)辦機構等組織開(kāi)展舉報處理工作的,參照本辦法執行。

      違法違規使用公務(wù)員醫療補助、長(cháng)期護理保險等資金的舉報獎勵,參照本辦法執行。

      第三條舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領(lǐng)取、獎勵適當的原則,可實(shí)名舉報,也可匿名舉報。

      第四條各級醫療保障行政部門(mén)根據屬地原則負責管轄范圍內違法違規使用醫療保障基金行為的舉報獎勵工作。

      第五條舉報獎勵所需資金納入縣級及以上醫療保障行政部門(mén)預算。舉報獎勵由處理舉報的醫療保障行政部門(mén)負責發(fā)放,并接受財政、審計等部門(mén)的監督檢查。

      第二章  獎勵條件

      第六條  獎勵舉報人須同時(shí)符合下列條件:

      (一)有明確的被舉報對象和具體違法違規線(xiàn)索,并提供了有效證據;

      (二)舉報的主要事實(shí)、證據事先未被醫療保障部門(mén)掌握;

      (三)舉報事項經(jīng)查證屬實(shí),被舉報行為已造成醫療保障基金損失;

      (四)舉報人愿意得到舉報獎勵,并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等;

      (五)其他依法依規應予獎勵的必備條件。

      第七條  有下列情形之一的,不予獎勵:

      (一)舉報人為醫療保障部門(mén)工作人員或者受醫療保障部門(mén)委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員;

      (二)違法違規使用醫療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規事實(shí),或者在被調查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規行為;

      (三)醫療保障行政部門(mén)對舉報事項作出處理決定前,舉報人主動(dòng)撤回舉報;

      (四)舉報人身份無(wú)法確認或者無(wú)法與舉報人取得聯(lián)系;

      (五)舉報前,相關(guān)違法違規使用醫療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序;

      (六)其他依法依規不予獎勵的情形。

      第三章  獎勵標準

      第八條  醫療保障行政部門(mén)對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予資金獎勵,獎勵總額最高不超過(guò)20萬(wàn)元。

      第九條辦法所稱(chēng)案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。除舉報事項外,查實(shí)的其他違法違規金額不納入案值計算。

      第十條對違法違規使用醫療保障基金的舉報,按照下列標準確定獎勵金額:

      提供直接證據的,按案值的5%給予獎勵。按此計算不足4000元的,給予4000元獎勵;

      提供部分證據的,按案值的3%給予獎勵。按此計算不足2000元的,給予2000元獎勵;

      提供有一定價(jià)值線(xiàn)索的,按案值的1%給予獎勵。按此計算不足1000元的,給予1000元獎勵。

      定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店內部人員舉報的,可按照上述標準加倍計算獎勵金額,但不得超過(guò)20萬(wàn)元。

      第十一條  多人、多次舉報的,獎勵按照以下規則發(fā)放:

      (一)同一舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的,獎勵不重復發(fā)放;

      (二)兩名及以上舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為,且舉報內容、提供線(xiàn)索基本相同的,獎勵最先舉報人;

      (三)兩名及以上舉報人聯(lián)名舉報的,視為同一舉報人發(fā)放獎勵。

      第四章  獎勵程序

      第十二條  醫療保障行政部門(mén)在舉報查處結案或者移送追究刑事責任后,對于符合獎勵條件的,應當填報舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎勵通知書(shū),在20個(gè)工作日內告知舉報人。

      第十三條  舉報人應當在收到領(lǐng)取獎勵通知之日起2個(gè)月內,憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎勵。委托他人代領(lǐng)的,受托人須同時(shí)持有舉報人授權委托書(shū)、舉報人和受托人的有效身份證明。

      舉報人逾期未領(lǐng)取獎勵的,視為主動(dòng)放棄。

      聯(lián)名舉報的舉報人應推舉一名代表領(lǐng)取獎勵,自行內部分配。

      第十四條  匿名舉報人應提供能夠辨識其舉報身份的信息,經(jīng)屬地醫療保障行政部門(mén)確認身份,并符合舉報獎勵發(fā)放條件的,給予獎勵。

      第十五條  在獎勵啟動(dòng)之后終止之前,如果被處罰人提出復議訴訟的,應當中止辦理程序,在復議訴訟程序完結后,重新啟動(dòng)獎勵程序;如果處罰決定被撤銷(xiāo)的,相應的獎勵則應追回。

      第十六條  各級醫療保障行政部門(mén)應當開(kāi)辟便捷的兌付渠道,便于舉報人領(lǐng)取獎勵資金。舉報獎勵資金使用非現金的方式兌付,按照國庫集中支付規定辦理。

      第五章  監督管理

      第十七條各級醫療保障行政部門(mén)發(fā)放舉報獎勵資金時(shí),應當嚴格審核,防止騙取冒領(lǐng)。每項舉報獎勵應當建立檔案,并做好匯總統計工作。

      第十八條  發(fā)現通過(guò)偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報獎勵,或者存在其他不符合領(lǐng)取獎勵的情形,發(fā)放獎勵的醫療保障行政部門(mén)查實(shí)后有權收回舉報獎勵,并依法追究當事人相應責任。

      第十九條  各級醫療保障行政部門(mén)及其相關(guān)工作人員應當依法保護舉報人合法權益,嚴格執行保密相關(guān)規定,未經(jīng)舉報人同意,不得以任何方式透露舉報人身份、舉報內容和獎勵等信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的,依法依規依紀予以處理。

      第二十條  舉報人有下列情形之一的,依法予以處理;構成犯罪的,依法追究刑事責任:

      (一)借舉報之名故意捏造事實(shí)誣告、陷害他人的;

      (二)弄虛作假騙取獎金的;

      (三)惡意舉報或者以舉報為名制造事端,干擾醫療保障工作的;

      (四)泄露舉報中知悉的個(gè)人隱私、工作秘密,造成不良后果或者影響的。

      舉報人有前款規定情形之一,已經(jīng)啟動(dòng)獎勵程序的,應當終止獎勵程序;已經(jīng)作出獎勵決定的,應當予以撤銷(xiāo);已經(jīng)發(fā)放獎勵的,應當予以追回。

      第六章  附  則

      第二十一條  本辦法由省醫療保障局、省財政廳負責解釋。

      第二十二條  設區市醫療保障行政部門(mén)和財政部門(mén)可依據本辦法,制定實(shí)施細則,對獎勵的標準、發(fā)放程序等作出具體規定。

      第二十三條  本辦法自2023年9月1日起施行?!墩憬♂t療保障局 浙江省財政廳關(guān)于印發(fā)浙江省欺詐騙取醫療保障資金行為舉報獎勵實(shí)施辦法的通知》(浙醫保聯(lián)發(fā)〔2019〕4號)同時(shí)廢止。


      附件:浙江省舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎勵通知書(shū)


      附件

      浙江省舉報違法違規使用醫療保障

      基金行為獎勵通知書(shū)

      編號:x舉獎字〔    〕第xx號


      (舉報人姓名):

      你于年月日舉報   (主要違規內容)   。經(jīng)查,    (主要違規事實(shí)及認定基金損失金額)    屬實(shí)(基本屬實(shí)),根據《浙江省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實(shí)施辦法》,決定給予 (大寫(xiě)) 元獎勵。

      請自收到本通知書(shū)之日起2個(gè)月內,持本人有效身份證原件和銀行卡至     (領(lǐng)取地點(diǎn))     ,或將本人有效身份證和銀行卡復印件以?huà)焯柤绞洁]寄至領(lǐng)取獎勵金。逾期不領(lǐng)取的(掛號件以郵戳時(shí)間為準),視為放棄。

      特此通知。

      聯(lián)系人:              電話(huà):


      ×××醫療保障局(蓋章)

      年   月   日

      (注:本通知書(shū)一式三份,舉報人、存入案卷及財務(wù)部門(mén)各一份)


      鏈接:《浙江省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實(shí)施辦法的通知》政策解讀

                  (一圖讀懂)《浙江省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實(shí)施辦法的通知》 政策解讀

      原文下載:浙江省醫療保障局 浙江省財政廳關(guān)于印發(fā)浙江省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實(shí)施辦法的通知.pdf

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